Миелит спинного мозга: симптомы, диагностика, лечение и реабилитация

Миелит - это воспалительный процесс в спинном мозге. Он повреждает нервные волокна и нарушает передачу сигналов между головным мозгом и телом.

Это не отдельная болезнь, а синдром. Его вызывают инфекции, аутоиммунные реакции, опухоли, травмы или неясные причины. По МКБ-10 миелит кодируется в зависимости от причины. Клинические рекомендации определяют алгоритм диагностики и лечения. При подозрении на миелит обращаются к неврологу, при остром нарастании симптомов - вызывают скорую.

Воспаление может затронуть любой участок спинного мозга:

• Шейный миелит - слабость и онемение в руках и ногах, возможны проблемы с дыханием.
• Грудной миелит - нарушение движений в ногах, опоясывающая боль в груди.
• Поясничный миелит - слабость в ногах, нарушение мочеиспускания и дефекации.
• Крестцовый миелит - тазовые нарушения, онемение в области промежности.

Важно отличать миелит от миелопатии - невоспалительного поражения спинного мозга, и от компрессии, когда спинной мозг сдавливается грыжей, опухолью или смещенным позвонком. При миелите нужна срочная неврологическая помощь: промедление ведет к стойким нарушениям.

Инфекционный миелит возникает при прямом попадании возбудителя в спинной мозг или как реакция на инфекцию. Причины:

• вирусы: герпес, энтеровирусы, ВИЧ, COVID-19;
• бактерии: боррелии, микобактерии туберкулеза, сифилис;
• грибы и паразиты — реже.

Аутоиммунный миелит - следствие атаки иммунной системы на собственные нервные волокна. Он бывает при:

• рассеянном склерозе;
• оптикомиелите (антитела к AQP4);
• MOG-ассоциированных заболеваниях;
• системных болезнях: волчанка, саркоидоз, синдром Шегрена.

Идиопатический миелит - когда причину установить не удается. На него приходится значительная доля случаев.

Реже встречается постинфекционный и поствакцинальный миелит - как отсроченная реакция иммунной системы. Миелит встречается у детей и взрослых. Возможен при беременности, после COVID-19, герпеса, энтеровируса, вакцинации.

• Острый миелит - симптомы нарастают за часы или дни. Самый опасный вариант.
• Поперечный миелит - воспаление захватывает поперечник спинного мозга. Ниже уровня поражения нарушаются движения, чувствительность и тазовые функции.
• Хронический миелит - медленное течение с постепенным нарастанием неврологического дефицита.
• Продольный распространенный миелит - воспаление тянется на несколько сегментов, часто при оптикомиелите.

Отдельно выделяют миелит при рассеянном склерозе - он обычно короче, поражает часть поперечника и склонен к рецидивам.

Первые симптомы миелита часто начинаются с боли в спине и ощущения стягивания вокруг тела - опоясывающей боли. Дальше появляются:

• слабость, парез или паралич ниже уровня поражения;
• онемение и снижение чувствительности;
• нарушение мочеиспускания: задержка или недержание;
• запор или недержание кала;
• спастичность - повышенный тонус мышц;
• синдром Лермитта - ощущение удара током при наклоне головы;
• повышение температуры при инфекционной причине.

Красные флаги, требующие вызова скорой:

• слабость в ногах нарастает за часы;
• пропала чувствительность в промежности;
• острая задержка мочи;
• нарушение дыхания при шейном поражении.

МРТ спинного мозга - основной метод. Она показывает отек, воспаление и помогает исключить опухоль или грыжу. Иногда используют контраст для уточнения активности процесса.

Люмбальная пункция с анализом спинномозговой жидкости выявляет воспаление: повышенный белок, клетки, антитела. Это ключевой тест для дифференциальной диагностики.

Анализы крови помогают найти причину:

• маркеры воспаления;
• антитела к AQP4 и MOG;
• инфекционные тесты;
• аутоиммунные панели.

Дифференциальная диагностика исключает опухоль спинного мозга, миелопатию, рассеянный склероз и сосудистые нарушения. Дополнительно могут использоваться вызванные потенциалы и повторная МРТ головного мозга.

Лечение начинают в стационаре, часто в отделении реанимации. Основные шаги:

• Кортикостероиды в высоких дозах внутривенно - пульс-терапия метилпреднизолоном. Снижают воспаление и отек.
• Плазмаферез - очистка крови от антител. Применяют при аутоиммунном миелите, если стероиды не помогают.
• Внутривенный иммуноглобулин - альтернатива или дополнение к плазмаферезу.
• Противовирусные или антибактериальные препараты - при подтвержденной инфекции.

Чем раньше начата терапия, тем меньше риск стойкого паралича и тазовых нарушений.

После стабилизации лечат основное заболевание:

• иммуносупрессоры при аутоиммунных состояниях;
• антибиотики или противовирусные при инфекции;
• терапию рассеянного склероза или оптикомиелита.

Симптоматическое лечение включает:

• коррекцию спастичности;
• обезболивание при нейропатической боли;
• ведение нейрогенного мочевого пузыря;
• профилактику пролежней, контрактур и тромбозов.

Реабилитация начинается с первых дней в стационаре и продолжается месяцами.

Ранний этап:

• правильное положение тела;
• дыхательные упражнения;
• профилактика пролежней и контрактур;
• пассивные движения.

Поздний этап:

• восстановление силы и координации;
• тренировка ходьбы и равновесия;
• обучение бытовым навыкам.

Работает мультидисциплинарная команда: невролог, реабилитолог, физиотерапевт, эрготерапевт, психолог. Регулярно оценивают силу, чувствительность, тазовые функции и способность к ходьбе.

• ЛФК и кинезиотерапия - основа восстановления мышц.
• Тренировка ходьбы - с опорой, тренажерами, экзоскелетом.
• Эрготерапия - адаптация к быту: одевание, гигиена, готовка.
• Упражнения при нейрогенном мочевом пузыре - по схеме уролога.
• Профилактика пролежней и контрактур - смена положения, массаж, ортезы.
• Психологическая поддержка - помогает вернуться к активности и работе.

Дополнительно применяют технические средства реабилитации, уход за лежачим больным и программы возвращения к работе.

Прогноз зависит от причины, уровня поражения и скорости начала лечения. Лучше восстанавливаются пациенты с инфекционным миелитом и быстрым стартом терапии. При аутоиммунном миелите возможны рецидивы.

Возможные остаточные явления:

• слабость в ногах, спастический парапарез;
• спастичность;
• хроническая боль;
• нарушение функции таза;
• повышенная утомляемость.

Профилактика включает:

• своевременное лечение инфекций;
• наблюдение у невролога при аутоиммунных болезнях;
• осторожность с вакцинацией при подтвержденных аутоиммунных состояниях;
• регулярную реабилитацию и диспансерное наблюдение.