Профилактика пролежней: пошаговое руководство для ухода за лежачим больным

Основных причин три: давление, сдвиг и трение. Давление создаётся в местах костных выступов - крестец, пятки, лопатки, затылок, локти, седалищные бугры. Капиллярное давление в тканях составляет примерно 32 мм рт. ст. Если внешнее давление превышает этот порог, кровоток останавливается. У лежачего на спине давление на крестец может достигать 150 мм рт. ст. - в 4-5 раз выше критического.

Сдвиг возникает, когда пациент сползает с подушки или изголовья: кожа остаётся на месте, а глубжележащие ткани смещаются, разрывая сосуды. Трение повреждает роговой слой при перемещении пациента «волоком» по простыне.

Стадии развития пролежня:

1. Стойкое покраснение (гиперемия), не исчезающее после прекращения давления. Кожа не бледнеет при нажатии пальцем - это признак ишемии.
2. Нарушение целостности эпидермиса: появляется пузырь, ссадина или неглубокая язва.
3. Поражение всей толщи кожи, виден подкожно-жировой слой, рана с некротическим дном.
4. Глубокий некроз с повреждением мышц, сухожилий, иногда кости.

Важно: первые две стадии обратимы при адекватном уходе. Начиная с третьей - лечение длительное и не всегда успешное.

Не все лежачие пациенты одинаково уязвимы. Риск резко возрастает при наличии:

• Недержания мочи и кала - влага и ферменты размягчают кожу, снижая её прочность в 5-10 раз.
• Нарушения чувствительности (инсульт, травма спинного мозга, диабетическая нейропатия) - человек не ощущает дискомфорта и не меняет позу.
• Истощения или ожирения - при дефиците жировой прослойки кости давят напрямую; при избытке массы увеличивается давление на единицу площади.
• Анемии и низкого артериального давления - ткани хуже снабжаются кислородом.
• Лихорадки - повышение температуры тела на 1°C увеличивает потребность тканей в кислороде на 10%.

Каждое утро и каждый вечер, а также после каждой смены положения осматривайте кожу в местах костных выступов. Используйте хорошее освещение и зеркало для труднодоступных участков.

Алгоритм ухода:

1. Обмойте кожу тёплой (не горячей) водой с мягким мылом или pH-нейтральным гелем.
2. Высушите промокающими движениями, не трите.
3. Нанесите увлажняющий крем или лосьон на здоровую кожу. Не используйте жирные мази в складках - они создают парниковый эффект.
4. Не массируйте области костных выступов. Массаж усиливает микротравматизацию ишемизированных тканей.
5. Следите, чтобы простыни были без складок, крошек, швов - любой инородный предмет под телом работает как точечный давящий фактор.

Мацерация - разрыхление и набухание кожи от длительного контакта с влагой. Это входные ворота для инфекции и фактор, удваивающий риск пролежней.

Рекомендации:

• Используйте одноразовые впитывающие пелёнки, меняйте их сразу после загрязнения.
• Подгузники подбирайте по размеру и степени впитываемости. Меняйте каждые 3-4 часа и сразу после дефекации.
• После смены подгузника оставляйте кожу открытой на 10-15 минут для воздушной ванны.
• Не применяйте присыпки и тальк на влажную кожу: они скатываются в комки и усиливают трение.
• Для защиты кожи от мочи используйте барьерные кремы с оксидом цинка или специальные защитные плёнки.

Золотой стандарт - смена позы каждые 2 часа, включая ночное время. Для выполнения используйте часы с будильником или приложение-напоминание.

Основные позы:

• На спине (допустимо не более 30-40 минут, затем обязателен поворот).
• Полубоковое положение под углом 30° - оптимально: вес распределяется между ягодицей и лопаткой, но без прямого давления на крестец.
• Положение Фаулера (полусидя) - допустимо при кормлении и для профилактики застойной пневмонии, но угол наклона не должен превышать 30-45°, иначе пациент сползает, создавая сдвиг.
• На боку - угол наклона 30°, не 90°, чтобы не нагружать большой вертел бедра.

При перемещении пациента:

• Поднимайте, а не тащите. Используйте скользящие простыни или специальные доски.
• Приподнимайте изголовье не более чем на 30° и ненадолго.
• Подкладывайте подушки между коленями и лодыжками, чтобы кости не соприкасались.

Противопролежневый матрас - не роскошь, а необходимость для пациента с ограниченной подвижностью. Он снижает давление на ткани за счёт попеременного сдувания и надувания секций.

• Ячеистый матрас состоит из множества небольших ячеек, работает от компрессора. Подходит пациентам с весом до 100-120 кг. Обеспечивает хорошую вентиляцию, но имеет меньший запас прочности.
• Баллонный (трубчатый) матрас имеет поперечные цилиндры, которые надуваются поочерёдно. Рекомендован для пациентов с массой тела выше 120 кг или с уже имеющимися пролежнями 1-2 стадии. Создаёт более выраженное снижение давления.

Для профилактики у пациентов со средним риском допустимы статичные матрасы из пеноматериала с эффектом памяти, но они лишь снижают пиковое давление, не обеспечивая смену точек опоры. Динамические матрасы обязательны при высоком риске (шкала Ватерлоу ≥15 баллов) или при невозможности частой смены положения.

• Подушки и валики из пеноматериала - для фиксации бокового положения, подкладывания под голени (чтобы пятки висели в воздухе), под руки.
• Гелевые подкладки - под пятки, локти, крестец. Хорошо распределяют нагрузку, но требуют контроля температуры (гель может нагреваться).
• Подушки для сидения - при нахождении в кресле более 2 часов. Используйте гелевые или воздушные модели, но не надувные круги: они создают зону ишемии по периметру и ухудшают кровоток в центре.
• Скользящие простыни и доски - для перемещения без трения.

Не используйте резиновые круги, ватно-марлевые «бублики» и самодельные приспособления - они приносят больше вреда, чем пользы.

Кожа - белковая структура. При дефиците белка замедляется обновление клеток, снижается эластичность, раны заживают дольше. Лежачему пациенту требуется:

• Белок: 1,2-1,5 г на кг массы тела в сутки (при отсутствии почечной недостаточности). При весе 70 кг это 84-105 г белка. Источники: нежирное мясо, рыба, яйца, творог, бобовые, специализированные белковые смеси.
• Калории: 30-35 ккал/кг. Недостаток калорий заставляет организм расходовать собственный белок, ухудшая трофику тканей.

Если пациент ест мало, рассмотрите нутритивную поддержку (сипинг) - готовые жидкие смеси с высокой калорийностью и содержанием белка, которые удобно пить через трубочку.

• Витамин C - участвует в синтезе коллагена, необходим для прочности сосудов. Доза для лежачих пациентов: 500-1000 мг/сутки.
• Цинк - способствует делению клеток и иммунной защите. Дефицит цинка замедляет заживление. Суточная потребность: 10-15 мг.
• Железо - при анемии снижается кислородная ёмкость крови. Коррекция уровня гемоглобина (целевой показатель >110 г/л) важна для профилактики ишемии.
• Витамины группы B - поддерживают нервную трофику.

Питьевой режим: 30 мл/кг жидкости в сутки при отсутствии противопоказаний. Обезвоживание снижает тургор кожи и ухудшает микроциркуляцию.