Виды пролежней и способы их лечения

Пролежень - это локальное повреждение кожи и подлежащих тканей, возникающее из-за длительного сдавления, трения или смещения тканей, чаще в области костных выступов. В Международной классификации болезней (МКБ-10) заболевание кодируется в рубрике L89. Современные клинические рекомендации по лечению пролежней базируются на концепции подготовки раневого ложа. Её суть - создать в ране влажную, чистую среду без некротического налёта и биоплёнки, в которой возможна активная грануляция. Главная клиническая задача - не просто «подсушить» рану или нанести мазь, а правильно определить стадию и тип некроза. Именно это диктует выбор перевязочных средств и прогноз заживления.

Ниже мы последовательно разберём стадии, виды некроза и протоколы лечения, исключая устаревшие и вредные рекомендации.

Классификация пролежней по системе NPUAP

Золотой стандарт стадирования, признанный мировым сообществом и действующий в клинических рекомендациях 2024 года - шкала Национального консультативного совета по пролежням (NPUAP). Эта классификация описывает глубину разрушения тканей и напрямую связана с выбором врачебной тактики.

Стадия 1: Небледнеющая эритема

На коже над костным выступом появляется участок стойкого покраснения. При надавливании пальцем кожа не бледнеет - это главный дифференциальный признак, отличающий пролежень от реактивной гиперемии или опрелости. Целостность эпидермиса сохранена, больной может ощущать локальное жжение или болезненность. На тёмной коже эритему можно пропустить, поэтому ориентируются на изменение цвета (фиолетовый, синюшный оттенок), местное уплотнение и повышение температуры.

Стадия 2: Частичная потеря кожи

Повреждается эпидермис и дерма. Рана выглядит как неглубокая эрозия с розово-красным дном или как интактный/вскрывшийся пузырь, наполненный серозной жидкостью. Синяки (гематомы) к этой стадии не относят - они указывают на более глубокое повреждение. Важно отличать стадию 2 от мацерации - раздражения кожи влагой, которое не имеет глубины и возникает в складках.

Стадия 3: Полная потеря кожи с обнажением жировой клетчатки

Здесь происходит разрушение всех слоёв кожи до подкожно-жировой клетчатки. Жёлтые жировые дольки видны в раневом ложе. Мышцы, сухожилия и кость не обнажены. Нередко присутствует подрывание краёв и формирование карманов, где может скапливаться экссудат. Глубину сложно оценить без зондирования.

Стадия 4: Глубокий некроз с поражением мышц, костей и сухожилий

Пролежень достигает фасции, мышц, кости или суставной капсулы. В дне раны определяются некротизированные волокна, возможен остеомиелит. Края раны часто омозолены. Риск септических осложнений крайне высок. Такая язва не закроется консервативно без хирургического вмешательства или длительной вакуумной терапии.

Неклассифицируемая стадия и подозрение на глубокое повреждение тканей

Если дно раны полностью покрыто сухим чёрным струпом (эсхар) или влажным некротическим налётом, стадию определить невозможно - это неклассифицируемый пролежень. Также выделяют категорию «подозрение на глубокое повреждение тканей». Участок фиолетовой или бордовой локализованной окраски кожи без нарушения её целостности, часто с отслойкой эпидермиса и кровяным пузырём. Это указывает на массивный некроз мышц под видимо сохранённой кожей.

Виды некротических тканей и особенности их удаления

Выбор средства для очищения раны напрямую зависит от того, какой тип некроза мы видим. Ошибка здесь может стоить пациенту жизни.

Сухой некроз (чёрный струп)

Плотная, тёмно-коричневая или чёрная ткань, напоминающая картон. Характерен для пролежней на пятках и крестце при мумификации. Если струп стабилен, сух, без признаков гнойного расплавления, покраснения и отёка вокруг, допустима выжидательная тактика. Целенаправленное удаление сухого струпа у пациентов с терминальной ишемией часто провоцирует инфицирование кости. Однако при появлении флюктуации или отделяемого из-под края струпа требуется его хирургическое вскрытие.

Влажный некроз (жёлто-зелёные массы)

Мягкая, зловонная, серо-зелёная или жёлтая субстанция. Это питательная среда для бактерий, прямой источник сепсиса. Влажный некроз необходимо удалять незамедлительно: ферментативно (протеолитические мази), механически (ложкой Фолькмана) или хирургически.

Фибрин и биоплёнка

Фибрин выглядит как желтоватый или белесоватый плотный налёт на дне раны, не снимающийся без усилия. Биоплёнку невооружённым глазом не увидеть - это колонии микробов в защитной полисахаридной матрице. Если рана не заживает более 4 недель, несмотря на правильный уход, с вероятностью 90% там сформировалась биоплёнка. Для её разрушения используют антисептики на основе полигексанида, октенидина и повязки с ионами серебра, а также частые механические очищения.

Как лечить пролежни на разных стадиях

У пожилых людей из-за возрастной атрофии кожи, снижения иммунитета и сопутствующих болезней риск пролежней выше, а заживление идёт медленнее, поэтому протоколы лечения должны соблюдаться особенно тщательно. Лечить пролежень - значит управлять микроокружением раны. Схема «мазь + салфетка» уступила место многослойным повязкам.

Лечение пролежня 1 стадии

Здесь главная задача - немедленно устранить давление, чтобы не допустить перехода в язву. Кожу обрабатывают антисептиками без спирта (хлоргексидин) и защищают тонкими полупроницаемыми полиуретановыми плёнками. Допустимы защитные кремы с оксидом цинка или жидкие плёнки, создающие «вторую кожу». Массаж над костными выступами категорически противопоказан, он усиливает ишемию.

Лечение пролежня 2 и 3 стадии

Если присутствует некроз, его удаляют хирургически или с помощью аутолитической обработки - нанесения гидрогелей под окклюзионную повязку, которые размягчают струп за счёт собственной влаги раны. После очищения, при умеренной экссудации, применяют гидроколлоидные повязки, поддерживающие оптимальную влажность. При обильном отделяемом назначают высокоабсорбирующие альгинаты кальция или гидроволокнистые повязки, которые вертикально впитывают экссудат, не мацерируя края. При критическом бактериальном обсеменении временно, курсом 7-10 дней, используют повязки с ионами серебра или мази на основе сульфадиазина серебра.

Лечение пролежня 4 стадии

Глубокие полости требуют рыхлого заполнения. Используются абсорбирующие губчатые повязки (полиуретан) или альгинатные ленты в комбинации с вторичной впитывающей салфеткой. Золотой стандарт здесь - терапия отрицательным давлением (VAC-система), которая активно удаляет экссудат, уменьшает отёк, стягивает края и стимулирует рост грануляций. После заполнения раны грануляциями переходят к пластическому закрытию дефекта.

Современные перевязочные средства

Старые методы, укоренившиеся в быту, губят раны. Разберём, что работает и почему.

Принцип влажного заживления

Любая открытая рана, оставленная сохнуть на воздухе, покрывается коркой. Под коркой клетки эпителия продвигаются медленно, с трудом пробивая себе дорогу. Влажная среда, создаваемая современной повязкой, обеспечивает миграцию клеток по поверхности раны в 2-3 раза быстрее. Потому закрытый метод с оптимальным балансом влаги - безальтернативен.

Гидроактивные повязки

Гидроколлоиды (коллоидные частицы в эластомере) впитывают минимум экссудата и превращаются в гель, аутолитически размягчая налёт. Гидроволокно (гидрофайбер) удерживает жидкость вертикально, не расползаясь. Такие повязки можно носить до 3-5 суток, не травмируя молодую ткань при смене.

Антимикробные агенты

Агрессивные антисептики (перекись водорода, марганцовка, зелёнка, йод) цитотоксичны для грануляций. Их применение оправдано только для первичной обработки сильно загрязнённой раны однократно. Для борьбы с инфекцией в длительном режиме назначают повязки с ионами серебра или пролонгированным высвобождением полигексанида. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, коллагеназа) показаны строго при влажном некрозе для быстрого расплавления отмерших тканей без хирургии.

Хирургическое лечение и купирование боли

Когда консервативный метод исчерпан, показано вмешательство. Но и оно невозможно без адекватного обезболивания.

Некрэктомия: варианты очищения

Хирургическая некрэктомия - самый быстрый способ одномоментно убрать массивные некрозы, костные фрагменты и вскрыть гнойные затёки. Химическая некрэктомия (энзимные препараты) подходит для пациентов, нетранспортабельных для операции: ферменты наносят строго на некроз, избегая попадания на здоровую кожу. Биологическая некрэктомия стерильными личинками мух, избирательно выедающими только мёртвую ткань, в ряде стран набирает популярность, но в нашей практике применяется редко.

Контроль боли при перевязках

Смена повязки у пролежня 3-4 стадии - это болезненная процедура. За 20-30 минут до перевязки применяют ненаркотические анальгетики или трансдермальные системы с фентанилом по назначению врача. Важно использовать атравматичные сетчатые повязки (с парафином, силиконом), которые не прилипают к ране. Местно, на этапе очищения, допустимы лидокаиновые спреи на здоровые края. Боль - не обязательный спутник ухода, её нужно купировать системно.

Возможные осложнения и прогноз

Пролежень - это ворота для генерализованной инфекции. Любой специалист по уходу должен знать первые тревожные сигналы.

Остеомиелит и сепсис

Контактный остеомиелит подлежащей кости развивается практически у каждого второго пациента со стадией 4. Первые признаки: углубление раны, зловонный экссудат, появление секвестров. Сепсис проявляется гектической лихорадкой, ознобами, спутанностью сознания. Появление этих симптомов требует экстренной госпитализации и антибиотикотерапии широкого спектра.

Контактное кровотечение из пролежня

При агрессивных перевязках или аррозии сосуда дно раны может дать профузное кровотечение. Тактика действий: прижать рану стерильной салфеткой с гемостатической губкой, вызвать скорую. Ни в коем случае не ревизировать рану пальцем без ассистенции хирурга.

5 самых популярных вопросов (FAQ)

Нажимая «Отправить» вы соглашаетесь с политикой обработки персональных данных

Начните реабилитацию прямо сейчас

1. Оставьте свой телефон, мы свяжемся с вами для уточнения всех деталей, запросим необходимые документы

2. Наши врачи изучат историю болезни и предложат возможные варианты реабилитации

3. После принятия решения о возможности проведения реабилитации мы свяжемся с вами и предложим даты заезда